国保組合からの給付
医療費が高額になったとき

高額療養費とは

被保険者が1か月に同じ医療機関で支払った一部負担金が、所得に応じた負担の基準額(自己負担限度額)を超えた場合は、申請により、後日その超えた額を高額療養費として支給します。

一部負担金には基準があります

  • ① 月の1日から末日までを1か月とします。
  • ② 同じ医療機関でも、「入院」と「外来」と「歯科」は別のものとして扱います。
  • ③ 同じ世帯で複数の方が同じ月内に病気やケガをして医療機関を受診した場合や、1人で複数の医療機関を受診した場合は、一部負担金を合算できます。ただし、合算できるものは、21,000円以上のもの(70歳以上の方は1円以上のもの)です。
  • ④ 医療機関の発行する処方せんにより薬局で支払った薬代は、処方せんを出した医療機関の一部負担金と合算することができます。
  • ⑤ 退院後、同じ月内に同じ病院へ再入院した場合はあわせて計算されます。
  • ⑥ 差額ベット代など保険診療外のもの(自費分)は、一部負担金には含まれません。
  • ⑦ 入院時食事療養費及び入院時生活療養費の標準負担額は、一部負担金には含まれません。

自己負担額限度額

自己負担限度額は、年齢や世帯の所得によって異なります。また、同じ世帯で1年間(診療を受けた月以前12か月)に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目以降の算定から引き下がります。(多数該当)
限度額適用認定証を使用した場合もカウントされます。
具体的には次のとおりです。

70歳未満の方

所得区分
[認定証の表記]
世帯全員の所得の合計額
(※1)
自己負担限度額(円)
《 》内は4回目以降
上位所得1
[ア]
901万円超 252,600+(総医療費-842,000)×1%
《140,100》
上位所得2
[イ]
600万円超901万円以下 167,400+(総医療費-558,000)×1%
《93,000》
一般1
[ウ]
210万円超600万円以下 80,100+(総医療費-267,000)×1%
《44,400》
一般2
[エ]
210万円以下 57,600
《44,400》
低所得
[オ]
住民税非課税世帯 35,400
《24,600》

(※1)世帯全員とは、当国保組合に加入している方全員を指します。また、ここでいう所得とは、総所得金額等から基礎控除33万円を引いた後の金額です。
なお、令和3年8月診療分以降は基礎控除が43万円となります。ただし、合計所得金額が2,400万円を超える場合、その合計所得金額に応じて控除額が引き下がります。

〔注1〕組合員が75歳に到達したことにより、その家族が当国保組合の資格を喪失した場合、喪失月に限り自己負担限度額が半額になります。

70歳以上の方

所得区分(※2) 自己負担限度額(円)
個人単位
(外来のみ)
世帯単位(入院を含む)
《 》内は4回目以降
現役並み所得 252,600+(総医療費-842,000)×1%
《140,100》
現役並み所得 167,400+(総医療費-558,000)×1%
《93,000》
現役並み所得 80,100+(総医療費-267,000)×1%
《44,400》
一般 18,000
(※3)
57,600
《44,400》
低所得 8,000 24,600
低所得 15,000

(※2)70歳以上の所得区分については、こちらをご覧ください。

(※3)前年8月1日から7月31日までの年間合計額の上限は144,000円です。(詳しくはこちら

〔注2〕75歳に到達した月は、個人単位での自己負担限度額が半額になります。

申請手続き(申請先は所属の支部です)

保険証、印かんのほかに必要な書類

  • ① 国民健康保険高額療養費支給申請書(様式第15号)
  • ② 領収書のコピー
  • ③ 負傷(傷病)原因報告書(様式第20号)※けがの場合のみ
  • ④ 雇用保険受給資格証のコピー(ハローワークから特定受給資格者及び特定理由離職者として受給資格証の交付を受けている方がいる場合のみ)
  • 所得区分の判定をするために所得課税情報が必要となりますが、 当国保組合ではマイナンバーを利用して情報を取得します。
    ただし、所得課税情報が取得できなかった場合は、「所得がわかる書類」(市区町村発行の所得課税証明書等)の提出をお願いする旨の通知をお送りしますので、予めご承知おきください。

非自発的失業者の軽減措置について

所得区分にかかわらず、その世帯(保険証に記載されている)にハローワークから特定受給資格者(離職理由コード:11、12、21、22、31、32)及び特定理由離職者(離職理由コード:23、33、34)として雇用保険受給資格証を交付されている被保険者がいるときには、そのコピーを添付してください。
非自発的失業者として所得を軽減して所得区分を判定する場合があります。

  • 軽減対象者については、給与所得を30/100とします。
  • 軽減対象者の給与所得を30/100としたとき、その世帯(保険証に記載されている)の被保険者全員(特定同一世帯所属者を含む)の所得の合計額が以下の所得基準を下回った場合には所得区分は低所得とします。

【所得基準(令和3年7月診療分まで)】
 33万円+(被保険者数+特定同一世帯所属者数)×52万円

【所得基準(令和3年8月診療分から)】
 43万円+(被保険者数+特定同一世帯所属者数)×52万円+(給与所得者等(※1)の数-1)×10万円

※1 一定の給与所得者(給与収入55万円超)と公的年金等の支給(公的年金等の収入金額60万円超(65歳未満)又は110万円超(65歳以上))を受ける者

特定同一世帯所属者とは後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得した方のうち、次の①及び②に該当する方。

  • ① 後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得した日において当国保組合の被保険者資格を有する方。
  • ② 後期高齢者医療制度の被保険者の資格を取得した日において同一の世帯に属する組合員と当該日以後継続して同一世帯に属する方。

注意

  • ア 支給額を計算するためには、組合員から提出された領収書のコピーと、医療機関が当国保組合に請求する診療報酬に関する明細書を照合する必要があるため、支給決定までに2~4か月の期間を要します。
  • イ 申請手続きの詳細は、所属の支部へお問い合わせください。

参考

外来療養に係る年間の高額療養費(外来年間合算)について(平成29年8月診療分から)

基準日(7月31日)時点における一般、低所得Ⅱ、低所得Ⅰのいずれかに該当する70歳以上の方で、外来の自己負担額の1年間(前年8月から7月まで)の個人ごとの合計金額が144,000円(年間限度額)を超えた場合は、申請により支給します。(ただし、計算期間中に現役並み所得区分があった期間の自己負担額は除きます。)

  • ⅰ 外来の年間限度額が144,000円を超えた場合の申請先は、7月31日時点で加入している医療保険者です。
  • ⅱ 上記ⅰの申請について、前年8月から7月までの間に他の医療保険者から当国保組合に移られた方は、合わせて以前に加入されていた医療保険者へ申請手続きしてください。
    また、そこで交付される自己負担額証明書を、当国保組合へ申請手続きする際に提出してください。
  • ⅲ 申請手続きの詳細は、所属の支部へお問い合わせください。

参考

高額療養費の計算例(基本的なもの)

受診者の年齢55歳 (一部負担金の割合は3割)

世帯の所得300万円 (所得区分は“一般1[ウ]”に該当)

医療機関の窓口で負担した額 18万円

12か月以内の高額療養費の受給 なし

(1)自己負担限度額の計算

  • ① 所得区分“一般1[ウ]”の方の自己負担限度額は、
    「80,100+(総医療費-267,000)×1%」の式で計算します。
  • ② 総医療費は、「180,000×10÷3」で600,000円です。
  • ③ 上記①に②の結果を当てはめると、自己負担限度額は83,430円(A)となります。

(2)高額療養費支給額の計算

  • ① 高額療養費は、
    「医療機関の窓口で負担した額-自己負担限度額」の式で計算します。
  • ② 上記①に当てはめると、高額療養費は、
    「180,000円-83,430円(A)」で96,570円(B)となります。

人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、血友病などにかかったとき(特定疾病療養受療証)

特定疾病療養受療証とは

治療が長期にわたり、自己負担が著しく高額になる次の①~③については、医療機関の窓口で支払う額の上限が1か月1万円となり、1万円を超える部分は高額療養費として当国保組合が医療機関に支払います。
この制度を使うには、当国保組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証とあわせて医療機関の窓口に提示することが必要です。

  • ① 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  • ② 血友病
  • ③ 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める人に限ります。)
  • *①について70歳未満の方で、組合員の世帯に属する方全員の基礎控除後の総所得金額の合計が600万円超えの場合は、医療機関の窓口で支払う額の上限が2万円となります。

申請手続き(申請先は所属の支部です)

保険証、印かんのほかに必要な書類

  • ① 国民健康保険特定疾病認定申請書(様式第21号)※医師の証明が必要。
  • 所得区分の判定をするために所得課税情報が必要となりますが、 当国保組合ではマイナンバーを利用して情報を取得します。
    ただし、所得課税情報が取得できなかった場合は、「所得がわかる書類」(市区町村発行の所得課税証明書等)の提出をお願いする旨の通知をお送りしますので、予めご承知おきください。

注意

申請の手続きの詳細は、所属の支部へお問い合わせください。