国保組合からの給付
医療費が高額になったとき

高額療養費とは

被保険者が1か月に同じ医療機関で支払った一部負担金が、所得に応じた負担の基準額(自己負担限度額)を超えた場合は、申請により、その超えた額を後日高額療養費として支給します。

一部負担金には基準があります

  • ① 月の1日から末日までを1か月とします。
  • ② 同じ医療機関でも、「入院」と「外来」と「歯科」は別のものとして扱います。
  • ③ 同じ世帯で1か月に21,000円以上(70歳以上の方は1円以上)の一部負担金を支払ったときは、これを合算します。(世帯合算)
  • ④ 医療機関の発行する処方せんにより薬局で支払った薬代は、処方せんを出した医療機関の一部負担金と合算することができます。
  • ⑤ 退院後、同じ月内に同じ病院へ再入院した場合はあわせて計算されます。
  • ⑥ 差額ベット代など保険診療外のもの(自費分)は、一部負担金には含まれません。
  • ⑦ 入院時食事療養費及び入院時生活療養費の標準負担額は、一部負担金には含まれません。

自己負担額限度額

自己負担限度額は、年齢や世帯の所得によって異なります。また、同じ世帯で1年間(診療を受けた月以前12か月)に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目以降の算定から引き下がります。(多数該当)
限度額適用認定証を使用した場合もカウントされます。
具体的には次のとおりです。

70歳未満の方

所得区分
[認定証の表記]
世帯全員の所得の合計額
(※1)
自己負担限度額(円)
《 》内は4回目以降
上位所得1
[ア]
901万円超 252,600+(総医療費-842,000)×1%
《140,100》
上位所得2
[イ]
600万円超901万円以下 167,400+(総医療費-558,000)×1%
《93,000》
一般1
[ウ]
210万円超600万円以下 80,100+(総医療費-267,000)×1%
《44,400》
一般2
[エ]
210万円以下 57,600
《44,400》
低所得
[オ]
住民税非課税世帯 35,400
《24,600》

(※1)世帯全員とは、当国保組合に加入している方全員を指します。また、ここでいう所得とは、総所得金額から基礎控除33万円を引いた後の金額の合計です。

〔注1〕組合員が75歳に到達したことにより、その家族が当国保組合の資格を喪失した場合、喪失月に限り自己負担限度額が半額になります。

70歳以上の方(平成29年8月以降の診療分)

所得区分(※2) 自己負担限度額(円)
個人単位
(外来のみ)
世帯単位(入院を含む)(※3)
《 》内は4回目以降
現役並み所得 57,600 80,100+(総医療費-267,000)×1%
《44,400》
一般 14,000
(※4)
57,600
《44,400》
低所得 8,000 24,600
低所得 15,000

(※4)平成29年8月1日から平成30年7月31日までの年間合計額の上限は144,000円です。

70歳以上の方(平成28年7月末までの診療分)

所得区分(※2) 自己負担限度額(円)
個人単位
(外来のみ)
世帯単位(入院を含む)(※3)
《 》内は4回目以降
現役並み所得 44,400 80,100+(総医療費-267,000)×1%
《44,400》
一般 12,000 44,400
低所得 8,000 24,600
低所得 15,000

(※2)70歳以上の所得区分については、こちらをご覧ください。

(※3)同じ世帯内の70歳以上の方が対象です。

〔注2〕75歳に到達した月は、個人単位での自己負担限度額が半額になります。

申請手続き(申請先は所属の支部です)

手続きにはマイナンバーの
記入が必要です

  • ※ 手続きの際には、申請書に組合員と対象者のマイナンバーを記入していただくため、記入に必要な書類の準備をお願いします。
  • ※ マイナンバーを記入する手続きでは、法令により本人確認の実施が義務化されているため、「組合員のマイナンバーと手続きする方の身元を確認できる書類」の提示又は提出が必要です。(詳しくはこちら

保険証、印かんのほかに必要な書類

  • ① 国民健康保険高額療養費支給申請書(様式第15号)
  • ② 領収書のコピー
  • ③ 所得がわかる書類(市町村発行の所得課税証明書など、当国保組合に加入している方全員分)
  • ④ 負傷(傷病)原因報告書(様式第20号)※けがの場合のみ
  • ⑤ 70歳以上75歳未満の高齢者の高額療養費申請明細書(内訳)(70歳以上の方を合算対象とする場合のみ)
  • ⑥ 雇用保険受給資格証のコピー(ハローワークから特定受給資格者及び特定理由離職者として受給資格証の交付を受けている方がいる場合のみ)
  • *所得が901万円超えの世帯であるとわかる場合は、“所得がわかる書類”を提出する必要はありません。
  • *“所得がわかる書類”が提出されない場合は、所得が一番高い区分(所得901万円超え)として判断します。
  • *“所得がわかる書類”の詳細は、「医療費が高額になる方へ(チラシ)」をご覧ください。
  • *上記③の書類について、すでに提出している場合は不要です。

非自発的失業者の軽減措置について(平成29年4月改正)

所得区分にかかわらず、その世帯(保険証に記載されている)にハローワークから特定受給資格者(離職理由コード:11、12、21、22、31、32)及び特定理由離職者(離職理由コード:23、33、34)として雇用保険受給資格証を交付されている被保険者がいるときには、そのコピーを添付してください。
非自発的失業者として所得を軽減して所得区分を判定する場合があります。

  • 軽減対象者については、給与所得を30/100とします。
  • 軽減対象者の給与所得を30/100としたとき、その世帯(保険証に記載されている)の被保険者全員(特定同一世帯所属者を含む)の所得の合計額が以下の所得基準を下回った場合には所得区分は低所得とします。

【所得基準】
 33万円+(被保険者数+特定同一世帯所属者数)×49万円

特定同一世帯所属者とは後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得した方のうち、次の①及び②に該当する方。

  • ① 後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得した日において当国保組合の被保険者資格を有する方。
  • ② 後期高齢者医療制度の被保険者の資格を取得した日において同一の世帯に属する組合員と当該日以後継続して同一世帯に属する方。

注意

  • ア 支給額を計算するためには、組合員から提出された領収書のコピーと、医療機関が当国保組合に請求する診療報酬に関する明細書を照合する必要があるため、支給決定までに2~4か月の期間を要します。
  • イ 申請手続きの詳細は、所属の支部へお問い合わせください。

参考

高額療養費の計算例(基本的なもの)

受診者の年齢55歳 (一部負担金の割合は3割)

世帯の所得300万円 (所得区分は“一般1[ウ]”に該当)

医療機関の窓口で負担した額 18万円

12か月以内の高額療養費の受給 なし

(1)自己負担限度額の計算

  • ① 所得区分“一般1[ウ]”の方の自己負担限度額は、
    「80,100+(総医療費-267,000)×1%」の式で計算します。
  • ② 総医療費は、「18万円×10÷3」で600,000円です。
  • ③ 上記①に②の結果を当てはめると、自己負担限度額は83,430円となります。

(2)高額療養費支給額の計算

  • ① 高額療養費は、
    「医療機関の窓口で負担した額-自己負担限度額」の式で計算します。
  • ② 上記①に当てはめると、高額療養費は、
    「180,000円-83,430円」で96,570円となります。

参考

高額療養費貸付制度があります
医療費が高額になった場合、高額療養費が支給されるまでの間、医療費の窓口支払いにあてるための資金を当国保組合が貸し付けるものです。貸付額は、高額療養費支給見込額の10分の8(千円未満切り捨て)を限度とします。(下限1万円)

人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、血友病などにかかったとき(特定疾病療養受療証)

特定疾病療養受療証とは

治療が長期にわたり、自己負担が著しく高額になる次の①~③については、医療機関の窓口で支払う額の上限が1か月1万円となり、1万円を超える部分は高額療養費として当国保組合が医療機関に支払います。
この制度を使うには、当国保組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証とあわせて医療機関の窓口に提示することが必要です。

  • ① 人口透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  • ② 血友病
  • ③ 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める人に限ります。)
  • *①について70歳未満の方は、組合員の世帯に属する方全員の基礎控除後の総所得金額の合計が600万円超えの場合は、医療機関の窓口で支払う額の上限が2万円となります。

申請手続き(申請先は所属の支部です)

手続きにはマイナンバーの
記入が必要です

  • ※ 手続きの際には、申請書に組合員と対象者のマイナンバーを記入していただくため、記入に必要な書類の準備をお願いします。
  • ※ マイナンバーを記入する手続きでは、法令により本人確認の実施が義務化されているため、「組合員のマイナンバーと手続きする方の身元を確認できる書類」の提示又は提出が必要です。(詳しくはこちら

保険証、印かんのほかに必要な書類

  • ① 国民健康保険特定疾病認定申請書(様式第21号)※医師の証明が必要。
  • ② 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全で、70歳未満の方は所得がわかる書類(市町村発行の所得課税証明書など。当国保組合に加入している方全員分)
  • *所得が600万円超えの世帯であるとわかる場合は、“所得がわかる書類”を提出する必要はありません。
  • *“所得がわかる書類”が提出されない場合は、医療機関の窓口で支払う額の上限が2万円として判定されます。
  • *上記②について、すでに提出している場合は不要です。

注意

申請の手続きの詳細は、所属の支部へお問い合わせください。