届出・申請書
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手続きには証明書類等の添付が必要です。なお、ご不明な点は所属の支部へお問い合わせください。(様式はA4サイズで出力してください。

異動の手続き

様式名 様式 記入例(注意事項)
家族の異動届※家族が増えたとき、又は減ったとき 〔届出に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕
家族が増えたとき
家族が減ったとき
届出書 記入例
変更届(住所変更・氏名変更・諸訂正) ※住所や氏名が変わったとき 〔届出に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 届出書 記入例
変更届(事業所・業種等の変更等)※業種や事業所等が変わったとき 〔届出に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 届出書 記入例
国民健康保険被保険者脱退届※組合員がやめるとき 〔届出に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 届出書 記入例

保険給付の手続き

様式名 様式 記入例(注意事項)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書※出産したとき 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕
直接支払制度を利用して差額が発生したとき
直接支払制度を利用しないとき
(上記の他に、受取代理制度を導入している分娩機関用の申請書が必要な場合は、支部にお問い合わせください。)
申請書 記入例
国民健康保険葬祭費支給申請書※死亡したとき 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書 記入例
国民健康保険傷病手当金支給申請書※組合員が3日以上入院して賃金が支給されないとき 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書 記入例
国民健康保険高額療養費支給申請書※医療費が高額になったとき 〔高額療養費の仕組みと申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書 記入例
所得に関する申告書※世帯内の16歳未満の方の所得判定をするとき(「高額療養費」又は「限度額適用認定」若しくは「限度額適用・標準負担額減額認定」の申請に必要な書類です。) 申告書 記入例
負傷(傷病)原因報告書※ケガをして保険給付を受けるとき 報告書 記入例
国民健康保険限度額適用認定申請書※医療機関の窓口負担を限度額までに抑えたいとき(70歳未満で所得区分が上位1、上位2、一般1、一般2の方) 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕
〔この認定証の申請方法はこちらをご覧ください〕
申請書 記入例
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書※医療機関での窓口負担を限度額までとし、また、入院中の食事の標準負担額を減額するとき(所得区分が70歳未満で低所得、70歳以上で低所得、低所得の方) 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕
70歳未満の方
70歳以上75歳未満の方
〔この認定証の申請方法はこちらでご確認ください〕
申請書 記入例

保健事業の手続き

様式名 様式 記入例(注意事項)
健康診断結果登録シート※特定健診対象者が健康診断結果登録シート内の検査項目を含む人間ドック等を受けたとき シート  
インフルエンザ予防接種補助金申請書※インフルエンザ予防接種を受けたとき 〔申請に必要な書類はこちらでご確認ください〕 申請書 記入例

その他

様式名 様式 記入例(注意事項)
委任状 ※組合員以外の方(代理人)が手続きするとき 〔代理権、身元の確認等はこちらでご確認ください〕 委任状 記入例
セルフメディケーションに関する証明依頼書 〔セルフメディケーション税制についてはこちらでご確認ください〕 依頼書 記入例

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